Профессиональные заболевания работников

Учение о профессиональных болезнях имеет давнюю историю. В глубокой древности, еще до новой эры, внимание отдельных философов и врачей было обращено на высокую смертность горнорабочих. В древнегреческой и римской литературе (VI-IV вв. до н.э.) в трудах Аристотеля и Лукреция приводятся случаи тяжелой болезни рабочих серебряных рудников. Овидий и Плутарх в своих писаниях представили картину тяжелого труда, приводившего к ранней смерти металлургов и кожевников. Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) обратил внимание на высокую смертность горнорабочих. Он впервые указал на вредность свинцовой пыли, составил даже перечень «свинцовых» профессий того времени и описал клинику «свинцовых колик». Однако все эти описания были единичными и отрывочными.

ВВЕДЕНИЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ. ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
 
 
Лишь с развитием промышленности в XVI в. стали появляться специальные работы о профессиональных заболеваниях. В 1556 г. Агрикола, немецкий врач и металлург, в работе «О горном деле и металлургии» описал тяжелые профессиональные заболевания горняков. Позже вышла книга врача и химика эпохи Возрождения Парацельса «О горной чахотке и других горных болезнях», в которой дана клиническая картина заболевания горняков, сопровождавшегося лихорадкой, одышкой, кашлем, похуданием. Парацельс обратил внимание на непродолжительность жизни горняков в результате тяжелых условий труда и частых заболеваний. Раннюю смерть самого Парацельса многие историки связывают с его работой на горно-металлургических предприятиях в Тироле.
 
В XVII в. Мартин Пане опубликовал работу о болезнях горнорабочих и плавильщиков металла и описал случаи свинцовых отравлений. Значительный вклад в учение о профессиональных болезнях внес итальянский врач, профессор практической медицины Бернардино Рамаццини. Его книга «О болезнях ремесленников. Рассуждения», изданная в 1700 г., была первым систематизированным трудом того периода, в котором довольно широко представлено описание различных профессиональных болезней рабочих разнообразных профессий. Он описал заболевания шахтеров, позолотчиков, химиков, штукатуров, кузнецов и других ремесленников.
 
Развитие крупной промышленности во второй половине XIX в. и в начале XX в. сопровождается появлением новых профессий и новых профессиональных вредностей. Это способствовало более широкому изучению различных форм профессиональных болезней, описание которых было представлено в трудах Л. Телеки, А. Лемана, Т. Оливера, А. Хилла, В. Бредфорда, Девото, А. Гамильтон, К. Дринкер и др.
 
Жестокая эксплуатация трудящихся, плохие условия труда приводят к росту и утяжелению профессиональных заболеваний. Растет смертность среди рабочих рудников и других отраслей промышленности. Появляется необходимость в открытии специализированных медицинских учреждений для лечения таких больных. В 1910 г. в Милане Девото основал клинику профессиональных болезней. Вскоре были созданы институты промышленной медицины с клиниками профессиональных заболеваний (или без них) в Финляндии, Японии, Испании, США.

Отдельные сведения о вредном влиянии производственных факторов на состояние здоровья рабочих можно найти в трактате М. В. Ломоносова «Первые основания металлургии или рудных дел», написанном в 1763 г. Первая русская книга «Болезни рабочих с указанием предохранительных мер», которая посвящена описанию профессиональных заболеваний, написана широкообразованным петербургским врачом Н. Никитиным, издана в 1847 г. Им же был опубликован в журнале «Друг здравия» ряд статей о мерах предохранения болезней на различных промыслах.
 
Передовые врачи того времени Ф. Ф. Эрисман, А. В. Погожаев, В. В. Светловский неоднократно обращали внимание царского правительства на безысходность жизни рабочих, высокую их смертность от непосильного и вредного труда. В. И. Ленин, глубоко знавший нужды трудящихся, писал о положении рабочего класса в царской России: «Тысячи и десятки тысяч людей, трудящихся всю жизнь над созданием чужого богатства, гибнут от голодовок и от постоянного недоедания, умирают преждевременно от болезней, порождаемых отвратительными условиями труда, нищенской обстановкой жилищ, недостатком отдыха». В этот тяжелый для рабочего класса период появляется первое оригинальное отечественное руководство по гигиене труда Ф. Ф. Эрисмана «Профессиональная гигиена или гигиена умственного и физического труда». В руководстве приведены данные о влиянии условий труда на здоровье и физическое развитие рабочих.
 
В книге Е. М. Дементьева «Фабрика, что она дает населению и что она у него берет» показано влияние тяжелых условий труда на здоровье рабочих. Массовость и выраженность профессиональных заболеваний у рабочих в период капитализма привлекали внимание врачей-общественников. Так, санитарным врачом Подольского уезда Московской губернии В. А. Левицким впервые были описаны выраженные ртутные отравления рабочих и членов их семей, занятых на производстве фетра.
 
Основными задачами работы органов здравоохранения и органов социальной защиты населения по профилактике профессиональных заболеваний являются:
 

• определение профпригодности для работ, связанных с возможным воздействием вредных и опасных факторов производственной среды (проведение предварительных медосмотров);
• диагностика профессиональных заболеваний и обоснование оценки трудоспособности больного (проведение регулярных периодических медосмотров);
• установление и обоснование рекомендаций по рациональному трудоустройству больных, позволяющих им участвовать в общественно полезном труде без ущерба для здоровья (врачебно-консультационная комиссия);
• обоснование и установление рекомендаций по рациональной организации труда, по безопасным условиям труда (санитарно-эпидемический надзор);
• контроль за состоянием здоровья трудящихся (проведение регулярных периодических медосмотров);
• выяснение и устранение причин, способствующих снижению или утрате трудоспособности (санитарно-эпидемический надзор).

 
 
КРИТЕРИИ УТРАТЫ ТРУДОСПОСПОСОБНОСТИ
 

Временная утрата трудоспособности наблюдается преимущественно при тяжелых и умеренно выраженных интоксикациях, например, окисью углерода, четыреххлористым углеродом, бензолом и др. Нередко полная временная утрата трудоспособности может наступить и вследствие обострения хронического профессионального заболевания: токсического или пылевого бронхита, профессиональной бронхиальной астмы и т.п.
 
Частичная временная утрата трудоспособности у больных профессиональными заболеваниями наблюдается в случаях, когда по характеру заболевания они временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья могут быть использованы на других работах. Временно частично нетрудоспособными считаются больные легкими формами профессиональных интоксикаций и заболеваний, при которых после прекращения контакта с соответствующими неблагоприятными факторами производственной среды и лечения возможно полное выздоровление.
 
При временном переводе на другую работу в связи с профессиональным заболеванием по решению ВКК больному выдается так называемый трудовой («доплатной») больничный лист, по которому производится доплата до прежнего среднего заработка. Трудовой больничный лист единовременно выдается не более чем на 10 дней, а максимальный срок продления его не должен превышать 2 мес. в календарном году. Если больной при частичной потере трудоспособности может быть рационально трудоустроен не только без ущерба для здоровья, но и без снижения квалификации, необходимость в выдаче больничного листа отпадает. Поэтому при решении вопроса о выдаче трудового больничного листа следует учитывать профессию и должность больного. Так, например, если легкая свинцовая интоксикация обнаружена у плавильщика свинца, который по характеру работы вынужден иметь с ним контакт, то при переводе на другую работу он вследствие снижения своей квалификации нуждается в получении трудового больничного листа на период временного трудоустройства. Электромонтер литейного цеха свинцового производства, имеющий легкую свинцовую интоксикацию, может быть рационально трудоустроен вне контакта со свинцом без смены профессии; поэтому нет необходимости в выдаче ему трудового больничного листа.
 
Вопросами длительной и постоянной нетрудоспособности занимаются врачебно-трудовые экспертные комиссии, которые относятся к органам социальной защиты населения. Под инвалидностью следует понимать стойкое нарушение трудоспособности, при котором больной не может выполнять свою работу или нетрудоспособен на протяжении длительного периода или постоянно.
 
ВТЭК устанавливает инвалидность и процент утраты трудоспособности больного по направлению ВКК. При профессиональных заболеваниях (и интоксикациях) направлению подлежат больные, которые в течение длительного периода по состоянию здоровья не могут выполнять свою работу, а перевод их на другую работу вне контакта с соответствующими неблагоприятными факторами производственной среды связан со снижением квалификации. Направляют на ВТЭК также больных, у которых имеется полная стойкая утрата трудоспособности.

Наиболее частыми причинами, обусловливающими инвалидность при профессиональных заболеваниях и интоксикациях, являются:
 
 

• осложнения и остаточные явления, возникающие при острых (особенно тяжелых формах) интоксикациях;
• хронические заболевания, характеризующиеся прогрессирующим течением и частыми обострениями;
• острые и хронические заболевания и интоксикации, на лечение которых требует длительные сроки (более 2 мес.), а трудоустройство больного на период лечения связано со снижением квалификации.

Некоторые формы хронических профессиональных заболеваний и интоксикаций в начальных стадиях могут быть полностью излечимы (например, вибрационная болезнь I стадии, хронические интоксикации свинцом, ртутью, бензолом). Поэтому утрата трудоспособности у таких больных может быть временной и частичной. В тех случаях, когда хронические заболевания и интоксикации полностью не излечимы (например, пневмокониозы, хроническая интоксикация марганцем и др.), утрата трудоспособности у таких больных независимо от степени тяжести клинической картины является постоянной, поэтому они с самого начала заболевания нуждаются в рациональном трудоустройстве.
 
Степень утраты трудоспособности больных зависит от формы и тяжести течения заболевания, выраженности функциональных расстройств, клинического и трудового прогнозов. Поэтому различают три группы инвалидности – I, II и III. Кроме того, при определении состояния трудоспособности и установлении группы инвалидности следует учитывать возраст, профессию, общеобразовательную и профессиональную подготовку, а также стаж по вредности и конкретные условия труда больного.
 
Инвалидность I группы устанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут сами себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспособны. К инвалидам I группы могут относиться больные профессиональной, бронхиальной астмой, пневмокониозом, хроническим пылевым бронхитом с декомпенсацией дыхательной функции. Инвалидность II группы устанавливается больным со значительным функциональным нарушением, при прогрессировании заболевания, однако они не нуждаются в постоянном уходе или надзоре. Инвалидность III группы устанавливается больным хроническим заболеванием или анатомическим дефектом, значительно снижающими трудоспособность. При этом необходим перевод на другую, менее квалифицированную работу, изменение условий труда.
 

 
ВИБРАЦИОННАЯ ПРОФПАТОЛОГИЯ

 
По мере технического прогресса в современном производстве все шире используются различные механизмы и новые технологические процессы. Это в свою очередь обусловливает воздействие на организм работающих различных неблагоприятных физических факторов, таких, как вибрация, шум, электромагнитные волны радиочастотного и оптического диапазона. Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием физических факторов производственной среды, могут встречаться в различных отраслях народного хозяйства: в машино-, судо- и самолетостроении, электронной и радиотехнической, строительной и горнорудной промышленности, сельском хозяйстве и др. Все заболевания, обусловленные воздействием того или иного физического фактора, отличаются своеобразием патологического симптомокомплекса, полисиндромностью с наличием специфических и чаще неспецифических симптомов, что создает определенные диагностические трудности. В то же время осуществление ранней диагностики, своевременного лечения, рационального решения вопросов врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации – необходимое условие для успешного проведения лечебно-профилактических мероприятий.
 
Вибрационная болезнь – профессиональное заболевание, отличающееся многообразием клинической симптоматики и особенностью течения. Основным этиологическим фактором является производственная вибрация. Значительную роль в развитии заболевания играют также сопутствующие профессиональные факторы: шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужденное положение тела и т. д. Они могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить некоторые особенности клинической картины.
 

 
СТАТИСТИКА ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВИБРАЦИИ

 
Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди всех профессиональных заболеваний и чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленностей, занятых в сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства.

 
 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ   ПО   ВРЕДНЫМ   ПРОИЗВОДСТВЕННЫМ   ФАКТОРАМ   РАБОТНИКОВ, 
      ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ УСЛОВИЯМИ ТРУДА (%)

             
 
 
              

             Источник статистических данных: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора


ЭТИОЛОГИЯ ВИБРАЦИОННОЙ ПРОФПАТОЛОГИИ
 

Продолжительному воздействию вибрации могут подвергаться работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия. К ним относятся обрубщики металлического литья, рубщики металла, клепальщики, формовщики, бурильщики, камнерезчики, шлифовщики, полировщики, наждачники, заточники, слесари-сборщики.
 
Болезнь встречается у вальщиков и раскряжевщиков леса при работе с моторными и электрическими пилами, у рихтовщиков, работающих на станках динамического наклепа, у формовщиков-бетонщиков при виброуплотнении бетона и так далее.
 
По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды времени. Основными параметрами, характеризующими вибрацию, являются частота колебаний и виброскорость. Частота колебаний оценивается в герцах (герц или Гц – одно колебание в секунду), виброскорость – в метрах в секунду (м/с).
 
Сила воздействия вибрации на организм зависит от количества поглощенной энергии, наиболее адекватным выражением которой является виброскорость. Вибрация с частотой 8-16 Гц относится к низкочастотной, 16-64 Гц – среднечастотной, от 64 до 1000 Гц – к высокочастотной. В отношении опасности развития вибрационной болезни наибольшее значение имеет вибрация с частотой 16-250 Гц.
 
В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают местную (локальную) и общую вибрацию (вибрация рабочих мест). При местной (локальной) вибрации сотрясение тела происходит путем передачи ее через конечности. С такой формой вибрации чаще встречаются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия.
 
Вибрация рабочего места (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или место, на котором находится рабочий, и т.д.) определяется как общая. Эта форма встречается при виброуплотнении бетона в железобетонном и строительном производствах, в текстильной промышленности, а также при обслуживании транспорта и сельскохозяйственной техники. Особенно сложный характер приобретает общая вибрация при работе на подвижных составах железнодорожного транспорта, на тракторах и др.
 
В этих условиях чаще всего вибрация носит толчкообразный характер. В производственных условиях может иметь место сочетание локальной и общей вибрации. Так, комбинированное действие с преобладанием местной вибрации возникает при работе ряда ручных машин, когда передача колебаний по телу осуществляется не только через верхние, но и через нижние конечности, грудь, спину и другие части тела в зависимости от рабочей позы и конструкции инструмента. В других случаях может преобладать общая вибрация, например, при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одновременным ручным разравниванием бетонной массы.
 
Механические колебания (вибрации) воспринимаются всеми тканями организма, но главным образом нервной и костной, причем последняя является хорошим проводником и резонатором вибрации. Наиболее чувствительны к воздействию вибрации нервные окончания и прежде всего рецепторы кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной поверхности стопы. В передаче вибрационных раздражений принимает также участие вестибулярный аппарат. Вибрации высоких частот могут оказывать на слуховой аппарат действие, близкое к действию шума. Выявлено потенцирование биологического эффекта при совместном действии вибрации и шума.
 
Степень чувствительности человека к восприятию механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, зависит от положения тела. Так, в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, в положении лежа – к горизонтальным.  Исследованиями Е. Ц. Андреевой-Галаниной и ее учеников установлена определенная зависимость биологического действия вибрации от ее физической характеристики. В настоящее время доказано, что влияние высокочастотной вибрации на организм работающих вызывает сосудосуживающий эффект, причем наиболее неблагоприятное воздействие (спазм сосудов) наблюдается при частоте 60-250 Гц. Частота вибрации определяет не только характер изменения тонуса сосудов, но и нарушение вибрационной и болевой чувствительности. Действие на организм вибрации низкой частоты и больших амплитуд в основном связано со смещением тела и его отдельных органов в пространстве, а также с раздражением вестибулярного аппарата.
 
Определенную роль в реакции организма на воздействие механических колебаний играет биологически присущая организму в целом и отдельным органам и тканям резонансная частота. Так, установлено, что для тела она в среднем равна около 6 Гц, для головы и желудка – 8 Гц.
 
Уже к середине ХХ в. появилась необходимость дифференцированной оценки биологического действия вибрации в зависимости от ее спектра
и места приложения, в связи с чем в 1963 г. была предложена классификация Е. Ц. Андреевой-Галаниной и В. Г. Артамоновой. Авторы рассматривали вибрационную болезнь в виде трех форм заболевания:

 
1. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации.
2. Вибрационная болезнь от воздействия «комбинированной» вибрации – локальной и общей.
3. Вибрационная болезнь от общей вибрации.

 
В своей классификации авторы попытались отразить клиническую симптоматику вибрационной патологии в зависимости от степени выраженности, формы проявления и, главное, спектральной характеристики действующей вибрации и места ее приложения. По степени выраженности патологического процесса выделены четыре стадии заболевания: I – начальная (легкие явления); II – умеренно выраженная; III – выраженная; IV – генерализованная (крайне редко).
 
Помимо стадий, предложено отмечать наиболее типичные синдромы заболевания в зависимости от действующего вибрационного фактора. Это может быть ангиоспастический синдром, чаще при воздействии вибрации высокочастотного спектра, либо полиневритический от воздействия вибрации с преобладанием в спектре низких частот.
 
Данная классификация носит условный характер, однако она помогает решить вопросы экспертизы трудоспособности и выбрать терапевтическое средство.
 
В 1967 г. появилась классификация Э. А. Дрогининой, позволяющая рассматривать это заболевание в виде семи синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, вегетативного полиневрита, невритического, вегетомиофасцита, диэнцефального и вестибулярного. Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физическое напряжение) наряду с вибрационным создало возможность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.

Вибрационная болезнь от местной вибрации. Эта форма заболевания чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом. Вибрационная болезнь, обусловленная воздействием местной вибрации, как правило, возникает исподволь и развивается постепенно. Beдущее место занимает сосудистый синдром, сопровождающийся явлениями спазма сосудов конечностей. Нередко заболевание протекает латентно и может выявляться лишь во время проведения профилактических медицинских осмотров.
 
Основными жалобами при данной форме вибрационной болезни являются:
 

• внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы побеления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма — ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боли сопровождаются парестезиями (в виде неприятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;
• общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздражительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка.

Обращает на себя внимание характер болей в руках. Боли чаще возникают самопроизвольно, больше беспокоят по утрам, ночью или после работы. По словам больных, через 10-15 мин после начала работы с пневматическими инструментами боли в руках, как правило, исчезают, самочувствие улучшается, однако вечером или ночью боли в руках возобновляются. Интенсивность болей в руках, из-за которых нередко нарушается сон, бывает различной (от слабых до резких) и зависит от выраженности заболевания. Одним из основных симптомов вибрационной болезни являются сосудистые расстройства. Чаще всего они заключаются в нарушении периферического кровообращения, изменении тонуса капилляров, нарушении общего кровообращения. Клинически это проявляется в виде ангиодистонического синдрома с явлениями спазма периферических сосудов. Нарушения гемодинамики выявляются в виде изменения артериального давления, минутного и систолического объемов кровообращения, упруго-вязких свойств сосудистых стенок и периферического сопротивления. Нередко отмечается снижение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типов. Однако подобные изменения чаще встречаются при работе с тяжелыми пневматическими инструментами.
 
Показателями сосудистых расстройств являются также асимметрия артериального давления, феномен белого пятна, изменение тонуса капилляров-спазм или спастико-атоническое состояние. Обращает на себя внимание изменение цвета кожных покровов кистей рук: у одних он багрово-цианотичный, а у других – бледный. У большинства больных кисти отечные, с деформацией концевых фаланг или межфаланговых суставов. Нередко пальцы кистей имеют вид барабанных палочек. Секреторные нарушения проявляются в повышенной потливости кистей рук, реже
в сухости.
 
Отмечается понижение кожной температуры, преимущественно в дистальных отделах кистей. У некоторых больных можно отметить явления скрытой потливости ладоней, которые наблюдаются после болевого раздражения иглой. В выраженных случаях заболевания сосудистые расстройства могут отойти на задний план. При этом поражается чувствительная сфера. Один из постоянных показателей наличия вибрационной болезни – расстройство чувствительности. Наиболее резко страдает вибрационная, болевая и температурная чувствительность, менее – тактильная. Мышечно-суставное чувство нарушается только в редких случаях.
 
Особенно часто и рано нарушается вибрационная чувствительность, причем характер ее изменений в полной мере соответствует форме и степени выраженности вибрационной болезни. Изменение вибрационной чувствительности может быть выявлено при помощи камертона (значительно укорачивается восприятие вибрации – до 5-7 с) или естезиометра – специального прибора, позволяющего определить порог вибрационной чувствительности, адаптацию к вибронагрузке, скорость восстановления чувствительности после вибронагрузки.
 
В зависимости от выраженности вибрационной болезни, расстройства болевой чувствительности в виде повышенной чувствительности (в ранних стадиях) и пониженной чувствительности могут распространяться не только на пальцы, но и на кисть или захватить нижнюю треть предплечья по типу длинной перчатки. При воздействии вибрации на ноги или в стадии генерализации процесса понижение чувствительности отмечается и на стопах, и на голенях по типу носков, причем степень расстройства нарастает с периферии (дистальнее) по полиневритическому типу. К описанным расстройствам при выраженной форме вибрационной болезни присоединяются расстройства чувствительности по сегментарному типу, захватывающие чаще всего зоны иннервации сегментов.

 
 
ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

 
Наиболее заметны явления повышенной ороговелости – как на ладонной поверхности кистей, так и на боковых поверхностях пальцев. Иногда она определяется в виде округлых бледных гладких образований на тыле межфаланговых суставов. Нередко может наблюдаться стертость кожного рисунка, особенно на концевых фалангах. Ногти, как правило, утолщенные, мутные, деформированы или истончены и отполированы наподобие часовых стекол. На пальцах множество трещин.
 
Трофические нарушения могут распространяться и на более глубокие ткани: подкожную клетчатку, ткани межфаланговых суставов, сухожилий мышц. У работающих с тяжелыми пневматическими инструментами вследствие значительного перенапряжения верхних конечностей часто наблюдаются миофасцикулиты, миозиты мышц плечевого пояса, тендомиозит предплечья. Нередко обнаружится дегенеративно-дистрофические процессы в области костей. Рентгенологически устанавливаются очаги органического остеосклероза. Имеются изменения и в позвоночнике, преимущественно в межпозвоночных дисках и суставах, в основном, дегенеративные.
 
У обрубщиков и шахтеров иногда возникает асептический некроз полулунной кости, реже ладьевидной, что, безусловно, отягощает заболевание. Наиболее значительно нарушение функции верхних конечностей при некрозе головки плечевой кости. В большинстве случаев рентгенологические данные не совпадают с субъективными расстройствами: последние или отсутствуют или выражены настолько незначительно, что рабочие не обращают на них внимания. Поражения проявляются только при активном рентгенологическом обследовании.
 
Таким образом, указанные симптомы заболевания укладываются в картину вегетативного полиневрита конечностей, протекающего со своеобразными сосудистыми и трофическими нарушениями. В редких случаях может наблюдаться поражение и периферических двигательных волокон, что сопровождается не резко выраженной атрофией мелких мышц кистей. Все эти изменения, как правило, протекают на фоне функциональных нарушений центральной нервной системы, которые клинически проявляются главным образом в виде вегетативной дистонии и астении. В большинстве случаев ввиду совместного действия вибрации и шума у работающих возникает неврит слуховых нервов. В начальных стадиях заболевания отмечается лишь легкое понижение воздушной проводимости звуков (на высокие тона 4 096–8 192 Гц), укорочение костной проводимости. Однако у рабочих с большим стажем и при выраженных стадиях заболевания наблюдаются понижение слуха не только на высокие, но и на низкие тона (64-128 Гц), а также нарушение слуха и на шепотную речь. Невриты слуховых нервов обычно бывают двусторонними; лучше всего они диагностируются методом аудиометрии.
 
Из общих клинических симптомов обращают на себя внимание функциональные нарушения деятельности пищеварительных желез: гастриты, дискинезии кишечника, нарушения обмена веществ – углеводного, белкового, фосфорно-витаминного (В6, С) и др. Безусловно, изменения со стороны внутренних органов не являются специфическими и могут быть отнесены за счет воздействия вибрации лишь в случае, когда развиваются на фоне вибрационной болезни. Таким образом, клиническая картина описываемой вибрационной болезни сложна, не всегда специфична и трудно диагностируется. Это затрудняет решение сложных вопросов экспертизы трудоспособности.
 
В течение вибрационной болезни различают четыре стадии.
 
Первая (начальная) стадия протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии.
 
При осмотре выявляют легкие расстройства чувствительности на концевых фалангах, нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев появляются крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить легкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная.
 
Вторая – стадия умеренно выраженных явлений. По характеру ее можно отнести к функциональной, однако количество жалоб при ней увеличивается.
 
Болевые феномены приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения тонуса как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, особенно вибрационной; определяются вегетативная дисфункция и явления астении. Процесс носит обратимый характер при условии активного проведения лечебно-профилактических мероприятий.
 
Третья – стадия выраженных вазомоторных и трофических нарушений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны чувствительные расстройства, которые могут носить сегментарный характер. Резкое снижение, а иногда и полное выпадение вибрационной чувствительности. Заболевание в этой стадии трудно и медленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию.
 
Четвертая – стадия генерализованных органических поражений. Встречается крайне редко. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика, поражения центральной нервной системы, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофии мышц, расстройства функции сустава. Сосудистые кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. В редких случаях возможно развитие гангрены пальцев. Эта стадия органических поражений имеет склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значительное нарушение трудоспособности.
 
Э.А. Дрогичина выделила «абортивную» форму вибрационной болезни, которая отличается сравнительно благополучным течением. Единственным проявлением заболевания является наклонность к приступам спазма сосудов конечности. Вне такого приступа боли отсутствуют, кожная чувствительность не изменена, трофических расстройств нет. Трудоспособность сохранена. Обычно такая форма заболевания отмечается у лиц с хорошо развитой мышечной системной и устойчивой вегетативной регуляцией.
 
 
 
ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ И ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ
 

Данная форма вибрационной болезни встречается чаще всего у людей в условиях воздействия вибрации рабочих мест, в частности, при виброуплотнении бетона. Для этой формы характерны значительные изменения центральной нервной системы, протекающие по типу невроза с усилением возбудительного процесса и резким ослаблением тормозного процесса. Это дало основание А. С. Мелькумовой назвать ее «церебральной». Однако частым синдромом данной формы вибрационной болезни остается также полиневритический, больше проявляющийся на нижних конечностях.
 






Заболевание может развиваться исподволь. Появляются жалобы на головные боли с локализацией в лобно-височных областях, головокружение, повышенную раздражительность, общее недомогание, быструю утомляемость, ноющие боли в нижних конечностях, их онемение, парестезии. Иногда наблюдаются приступы побеления пальцев стоп. В более выраженных случаях характер жалоб может меняться. Головные боли становятся постоянными, появляются приступы «дурноты», нарастают возбудимость, плаксивость. Иногда на этом фоне возникают «вегетативные кризы». В таких случаях периодически наступает «дурнотное состояние», сопровождающееся тошнотой, кратковременным провалом памяти, головокружением и общей потливостью. Как правило, кожные покровы становятся бледными, появляется блеск в глазах, зрачки расширены, мышцы напряжены, температура тела повышается до 38°С и более. Приступ заканчивается потоотделением, после чего наступает состояние прострации. В поздних стадиях заболевания развиваются раздражительная слабость, снижение памяти, нарушение сна. В дальнейшем возможно формирование диэнцефального синдрома, выражающегося в похудании, отсутствии аппетита, резкой acтeнии, повышенной жажде, а также в появлении симптоматики поражения стволового отдела головного мозга и гипоталамической области. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается изменение пульса, артериальная гипертония. Иногда отмечается асимметрия или даже отсутствие пульса на тыльных артериях стоп.
 
По степени выраженности различают четыре стадии.
 
Первая стадия (начальная) проявляется в виде неврастенического синдрома с явлениями вегетативной дисфункции. Довольно часты симптомы болей нижних конечностей с соответствующими расстройствами вибрационной и болевой чувствительности. Заболевание носит компенсированный характер, и после прекращения контакта с вибрацией полностью восстанавливается трудоспособность.
 
Вторая – функциональная – характеризуется появлением приступов «дурноты», неустойчивостью сердечно-сосудистой системы, болей в конечностях. Нарушается сон, у большинства женщин наступает перестройка овариально-менструального цикла, у мужчин возможно нарушение половой функции. Наблюдается астенический синдром.
 
Третья – переходная. В ней возможно развитие диэнцефального синдрома. Головные боли носят постоянный характер, более часто отмечаются предобморочные состояния, нередки кризы, протекающие с кратковременной потерей сознания. Развивается вегетативный полиневрит конечностей. Заболевание приобретает наклонность к прогрессированию.
 
Четвертая – органическая – встречается крайне редко. Выражен диэнцефальный синдром, протекающий с обменными и эндокринными нарушениями.
 
 
 
ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ ВИБРАЦИИ И ТОЛЧКОВ

 
Одним из основных синдромов является расстройства вестибулярного аппарата, проявляющегося в виде головных болей и несистематизированных головокружений. У большинства больных отмечается повышенная возбудимость вестибулярного анализатора. Однако эти расстройства нерезко выражены
и быстро проходят. Кроме дисфункции вестибулярного анализатора, возможны сдвиги в слуховом и зрительном анализаторах. Нередко возникают дисфункции пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функций желудка могут быть связаны с опущением органов брюшной полости в результате воздействия толчкообразной вибрации, часто приводящим к возникновению воспаления солнечного сплетения.
 
Более стойкими оказываются нарушения в позвоночнике, проявляющиеся в виде деформирующего остеоартроза поясничного и пояснично-крестцового отдела или дискозов. При обследовании трактористов у большинства из них были обнаружены остеохондрозы в пояснично-крестцовой части позвоночника. Это, как правило, сопровождается возникновением вторичных корешковых расстройств, быстро приводящих к нарушению трудоспособности.
 
Общая и толчкообразная вибрации оказывают отрицательное влияние и на женскую половую сферу, что выражается расстройством менструального цикла, отмечается обострение воспалительных процессов в женских половых органах. Некоторые изменения могут наблюдаться и со стороны центральной нервной системы в виде вегетодисфункции на неврастеническом фоне. Эта форма вибрационной болезни является компенсированной, к инвалидности, как правило, не приводит.
 
Вибрационная болезнь редко возникает в условиях, связанных исключительно с воздействиям вибрации. Работающие подвергаются одновременным воздействием пыли, шума, охлаждению. Все это является отягощающими моментами, которые существенно влияют не только на сроки развития изменений, обусловленных воздействием вибрации, но и на тяжесть течения заболевания.


Продолжение следует.
 
 
Источник: 
 
Профессиональные болезни: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений, обучающихся по специальности 033300 «Безопасность жизнедеятельности» / авт.-сост. Т. Я. Биндюк, О. В. Бессчетнова. –  Балашов: Николаев, 2007. – 128 с.




МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ВИБРАЦИИ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
 
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
 

ПРИКАЗ
от 24 января 2014 г. № 33н
 
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИКИ
ПРОВЕДЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА, КЛАССИФИКАТОРА
ВРЕДНЫХ И (ИЛИ) ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ, ФОРМЫ
ОТЧЕТА О ПРОВЕДЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА
И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ

<…>
 
Отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда
при воздействии виброакустических факторов
 
34. К виброакустическим факторам относятся:
 
1) шум;
2) инфразвук;
3) ультразвук (воздушный);
4) вибрация (общая и локальная).
 
35. Отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии виброакустических факторов осуществляется в зависимости от превышения фактических уровней данных факторов их ПДУ, установленных нормативами (гигиеническими нормативами) условий труда.
 
36. Отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии виброакустических факторов приведено в приложении № 11 к настоящей Методике.
 
37. При воздействии на работника постоянного шума отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии виброакустических факторов осуществляется по результатам измерения уровней звукового давления в октавных полосах со среднегеометрическими частотами 31,5, 63, 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Гц.
 
Для оценки уровня шума допускается использовать уровень звука (дБА) в соответствии с приложением N 11 к настоящей Методике.
 
38. При воздействии в течение рабочего дня (смены) на работника шумов с разными временными (постоянный шум, непостоянный шум – колеблющийся, прерывистый, импульсный) и спектральными (тональный шум) характеристиками в различных сочетаниях измеряют или рассчитывают эквивалентный уровень звука. Для получения сопоставимых данных измеренные или рассчитанные эквивалентные уровни звука импульсного и тонального шумов увеличиваются на 5 дБА, после чего полученный результат можно сравнивать с ПДУ для шума без внесения в него понижающей поправки.
 
39. При воздействии на работника постоянного инфразвука отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии виброакустических факторов осуществляется по результатам измерения уровня звукового давления в октавных полосах со среднегеометрическими частотами 2, 4, 8 и 16 Гц, в дБ и его сравнения с соответствующим ПДУ.
 
40. При воздействии на работника непостоянного инфразвука отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии виброакустических факторов осуществляется по результатам измерения или расчета эквивалентного (по энергии) общего (линейного) уровня звукового давления в  и его сравнения с соответствующим ПДУ.
 
41. При воздействии на работника в течение рабочего дня (смены) как постоянного, так и непостоянного инфразвука отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии виброакустических факторов осуществляется по результатам измерения или расчета (с учетом продолжительности их действия) эквивалентного общего уровня звукового давления () и его сравнения с соответствующим ПДУ.
 
42. При воздействии на работника ультразвука воздушного (в 1/3 октавных полосах частот от 12,5 до 100,0 кГц) отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии виброакустических факторов осуществляется по результатам измерения уровня звукового давления на рабочей частоте источника ультразвуковых колебаний и его сравнения с соответствующим ПДУ.
 
43. При воздействии на работника постоянной вибрации (общей и локальной) отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии виброакустических факторов осуществляется методом интегральной оценки по частоте нормируемого параметра.
 
При этом измеряется или рассчитывается эквивалентный корректированный уровень виброускорения, который сравнивается с соответствующим ПДУ.
 
44. При воздействии на работника непостоянной вибрации (общей и локальной) отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии виброакустических факторов осуществляется методом интегральной оценки по эквивалентному (по энергии) уровню нормируемого параметра.
 
При этом измеряется или рассчитывается эквивалентный корректированный уровень виброускорения, который сравнивается с соответствующим ПДУ.
 
45. При воздействии на работника в течение рабочего дня (смены) как постоянной, так и непостоянной вибрации (общей и локальной) отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии виброакустических факторов осуществляется путем измерения или расчета (с учетом продолжительности их действия) эквивалентного корректированного уровня виброускорения и его сравнения с соответствующим ПДУ.
 
46. При воздействии локальной вибрации в сочетании с местным охлаждением рук (работа в условиях охлаждающего микроклимата, отнесенного по степени вредности к подклассу 3.1 вредных условий труда и выше) класс (подкласс) условий труда по данному фактору повышается на одну степень.